休克重點：休克徵象、休克種類、休克處置
一、正常狀況：（生理）
有氧代謝（細胞有氧呼吸）
（C6H12O6+6O2->6co2+6H2O+36ATP)
參考TCA Cycle
I、休克&休克分類(含比較)—生理/病生理
休克:因組織細胞血流灌流不足而導致細胞由有氧呼吸變成無氧呼吸的狀態。無法運送足夠身體代謝所需之氧氣給細胞使用。（缺血敏感性-心腦肺缺血容忍4-6分鐘）
休克分類:心神敗出過+阻塞
心因性、低容積性、分佈性
(1)心因性休克(Cardiac shock)
(2)出血性休克(Hemorrhagic shock)
(3)敗血性休克(Septic shock)
(4)過敏性休克(Anaphylactic shock)
(5)神經性休克(與脊髓性休克比較)
(6)阻塞性休克:張力性氣胸與心包膜填塞
二.各級休克臨床評估—-評估
休克徵象
(1)意識混亂甚至昏迷
(2)血壓降低，SBP<90mmHg
(3)呼吸變快或變深(代謝性酸中毒)
(4)臉色蒼白發紺、皮膚濕冷
(5)CRT>=2秒
(6)心跳變快HR>=100bpm或脈搏變弱
(7)尿量減少
休克比較（待整理）
三、初級評估重點—評估
(一)X:控制大量的失血
(二)AB:維持呼吸道暢通與足夠通氣量
(三)B:供給氧氣作為輔助通氣一部份
(四)C:維持足夠血液循環
(五)保持病人溫暖以促進紅血球釋放氧氣
初評流程(AB:肺臟、C:心臟、D:大腦)
X:控制嚴重大出血
A:呼吸道處置與頸椎穩定
B:呼吸(通氣與氧合)
C:循環(灌流與其他止血)
D:失能(神經學檢查)
E:暴露/環境
四、出血與出血評估
休克分級表與初級輸液反應評估
休克分級表：出血嚴重度與出血量評估
血壓下降代表病人從代償性休克進展到失償性休克
因身體有代償機制，沒有症狀不代表患者很安全
創傷性病人最常見的休克原因是低血容休克，成因為失血。在處理創傷性休克病人，最保險的處置就是先考慮低血容休克，直到排除為止。
五、外傷性低血容休克處置（處置-ETTC)
外科-止血、輸液、輸血、外科手術
內科-輸液、升壓劑、血管擴張劑、利尿劑
嚴重外傷的嚴重出血未控制前，大量輸液是有害的
低血容休克病人，在體液未控制好前勿使用升壓劑
低血容休克病人勿使用NaHCO3矯正酸血症。
I止血：止血優於輸液復甦
可控制出血：加壓止血、止血帶
無法控制出血：盡快手術
II.輸液復甦：輸液補充(3:1原則)
容許性低血壓 （permissive hypotension)
80-90 mmHg(腦傷病患 90-100 mmHg)
初級輸液反應（明顯改善、初期改善、無改善）
尿量（成人0.5ml/kg/h、小孩0.5ml/kg/h、嬰兒2ml/kg/h
Transamin(<3小時嚴重創傷)
低血容休克—大量出血.壓碎傷. I 燒燙傷
Rules of 9（Burn)
Burn/Parkland=(2-4ml/kg)*kg*TSBA(%)
前8小時給一半，後16小時給一半。
壓碎傷
（1） 先0.9% N/S 500ml/半小時給予，輸液2小時後可減少至0.9% N/S 500ml/小時。輸液超過1000ml時，請諮詢MD。
（2）4 amp NaHCO3(約70mEq)+1000ml 0.9% N/S
drip 1hr（滴速5滴/秒）
休克分級（休克動態變化）-表一
對初級復甦輸液反應-表二
創傷休克處理流程-表三
III大量輸血流程
大量輸血定義：？？？
平衡輸血 RBC:FFP:PLETELET 1:1:1
39度C 輸液
IV .緊急外科手術(含ReboA)
六、內科性心因性休克處置-率水壓（處置-ACLS）
輸液復甦：心因性休克給予輸液處置前，注意是否有濕囉音。
先處理心率，在處理壓力
PSVT、VT、Af with RVR
藥物-升壓劑、血管擴張劑、利尿劑
升壓劑：Dopamine 、Dobutamin、Norepinephrine
血管擴張劑:
利尿劑:Lasix
內科性心因性休克常見原因
心肌梗塞、心肌炎、嚴重的心律不整、心包膜填塞、心內膜炎、肺栓塞
以及急性瓣膜性心臟病等。
內科性出血性休克常見原因
腸胃出血、心因性休克、臟器內出血
七、創傷死亡三角
酸血症、低體溫、凝血功能障礙
這三個原因不是致死原因，但出血這三個現象死亡率很高
@補充資料 Frank Starling's Law
BP=SV x HR x TRP
心輸出 cardiac output= 心跳x每次心臟收縮打出去的血量 stroke volume.
每次心臟收縮打出去的血量 stroke volume 決定於
前負荷preload , 心臟收縮力 myocardial contractility, 後負荷 afterload.
前負載量 preload: 靜脈回到心臟的血量, 決定於 靜脈的體積, 體液總量, 是靜脈平均血壓和右心房的壓力差, 壓力差決定流量, 靜脈體積內的含血量又可分為無效的血量 (只留在靜脈系統內, 壓力差平衡後滯留的血), 及有效的血量(可流回右心房的血量). 約 70% 的血量分布在靜脈循環系統內.
包涵度 compliance: 靜脈內血量和靜脈壓之間的關係, 容納更多血液時, 如果只有上升一點點靜脈壓, 稱為高包涵度。回到心臟的血量, 決定於心室充血的舒張末期的心肌纖維的長度. 根據 Starling's Law, 心肌纖維的長度
後負荷 afterload：左心室收縮，血液向主動脈系統流動所遭遇的阻力，阻力越大，流量越小
回復心輸出與器官灌流最好的方法是找到出血的來源，並加以止血，及配合適當的體液補充。
參考資料
1.ETTC ch3外傷性休克
https://org.vghks.gov.tw/ccm/cp.aspx?n=FE4D0CDCB63D68C6
2.ETTC教學外傷性休克
https://m.xuite.net/blog/ymmcc/twblog/319541075
3.心因性休克
http://web.csh.org.tw/web/cshmagazine/?p=1206
4.血中乳酸
https://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/358547567
5.敗血症
https://www.ysvh.gov.tw/ysvh/code_upload/HealthCate/file1_802_1709144.pdf
6.敗血症之診斷與治療
https://www.seccm.org.tw/files/index_iBook/iBook_003_CH07試閱.pdf
7.與時俱進之外傷復甦急救準則
https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/36
https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/37
8.氧合血紅素解離曲線(Oxyhemoglobin Dissociation Curve)
https://blog.xuite.net/chengyuh/wretch/164837906
9.外傷致命三要素:低體溫、酸血症與凝血異常
http://www.doctor.org.tw/file/74-3-5.pdf
10.Renin-Angiotension-Aldosterone System, RAAS
http://www.tsim.org.tw/journal/jour25-5/03.PDF
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