I.XABCDE(單項流程）
X-控制致命大出血
A-暢通呼吸道+頸椎考量（頸髓損傷）
B-通氣與氧合+致命性傷害排除(胸部創傷）
C-循環與休克、
（胸部創傷、腹部創傷、四肢肌肉創傷、燒燙傷）
D-失能+神經學檢查
（頭部創傷、脊髓損傷）
E-露身檢查+低體溫
（頭頸胸腹骨盆四肢槍傷穿刺傷大而深傷口）
A+B情境（組合情境）
情境一 車禍脫困+低體溫
情境二 單純胸部創傷(三胸二塞一氣道排除）
情境三 頸部血管血腫+腹部內出血休克
情境四 呼吸道部份阻塞+孕婦休克評估
情境五 喉部骨折+氣血胸處理
情境六 斷肢處理+呼吸道出血（GCS<9)+固定平躺
(肺挫傷與血胸於輸液上的考量)
情境七 TBI+低血容休克
情境八 藥物+酒精+神經性休克
情境九 火場吸入性灼傷+大面積燒傷+墜落股骨骨折
1.創傷性脊髓傷害(TSI)
男性:80歲、
(1)常見原因車禍(48%)、跌倒(21%)、穿刺性傷害(15%)、運動傷害(14%)
老年跌倒是脊隨損傷的主因，比例超過車禍。
(2)完全脊髓損傷-身體兩側低於傷害的部位，所有功能全部喪失。
不完全脊髓損傷-沒有完全喪失神經功能，存在運動、感覺或兩者功能受損
也有可能身體兩側不對稱性的功能受損。
(3)脊椎受傷原因:外力擠壓、過度彎曲、過度伸張、側彎、旋轉及拉力
2.錐體解剖學
(A) 第五頸椎 (B)胸椎 (C) 腰椎 (D)寰追(C1) (E)樞椎(C2)
背根神經節(感覺神經)、腹根神經節(運動神經)、聯絡神經元
3.脊柱-C1~C7、T1~T12、L1~L5、S1~S5
4.無放射影像異常的脊髓損傷(SCIWORA)
5.脊髓徑(與11比較)
椎體徑(下行)-運動功能在同側；
脊髓丘腦徑(上行)--疼痛與溫度感覺在對側
後柱(上行)-位置和震動感覺在同側
一般感覺(觸壓冷熱痛)與特殊感覺(視聽嗅觸平衡)
6.脊髓灌流
SCPP=MAP-外在壓力
一旦懷疑脊椎損傷，通常應避免允許性低血壓。
高位脊髓損傷(C5或以上)，
(1)控制血管運動的交感神經(T1~T4)可能被截斷。
(2)副交感神經(迷走神經)造成心搏過緩與低血壓。
(3)需要心血管介入治療，如升壓劑或心律調節器。
7.
8.皮膚皮節(dermatome)
鎖骨C4-C5、乳頭T4、肚臍T10
9.骨骼傷害
(壓迫性骨折、爆裂性骨折、半脫位與椎間盤損傷)
10.脊髓損傷--脊髓震盪、脊髓壓迫、脊髓橫斷
11.脊髓橫斷
完全性脊髓橫斷complete spinal injury
部分性脊髓橫斷incomplete spinal injury
(1)前脊髓症候群(anterior-cord syndrome)
(2)中央脊髓症候群(central-cord syndrome)
(3)脊髓半切症候群(Brown-sequard syndrome)
12.
13."脊髓性"休克與神經性"休克"
Spinal shock(功能）
(1)脊髓暫時失去功能
(2)感覺運動功能暫時消失
(3)脊髓受傷部份以下反射喪失
Neurogenic shock(血壓）
(1)交感神經受到影響
(2)相對性低血容（壓）
(3)皮膚溫暖潮紅
(4)心搏過緩Atropine
14.對頭部、頸部或軀幹有穿刺傷而沒有脊髓損傷跡象的患者不應該被固定。
穿刺傷本身不是脊椎固定的適應症。
除非有繼發性機轉或有脊髓損傷的證據，否則不應常規對穿刺傷患者進行頸椎移動限制。
15.頸椎限制移動(SMR)適應症
(1)中線頸椎疼痛或壓痛
(2)意識狀態改變或臨床有中毒的表現
(3)癱瘓或局部神經學徵象或症狀
雙側癱瘓、部分癱瘓、輕癱、麻木、強刺痛或刺痛或受傷水平面以下的神經性脊椎休克
男性陰莖勃起
(4)脊椎解剖構造的變形
(5)受到令人分散注意力的傷害
(6)無法溝通
16.脊椎傷害的徵象與症狀
(1)頸部或背部疼痛
(2)頸部或背部移動時感到疼痛
(3)頸部後方或背部中線在觸診時感到疼痛
(4)脊柱變形
(5)頸部或背部肌肉緊繃僵直
(6)事故發生後任何時間點，腿部或手臂出現癱瘓、輕癱、麻木或刺痛
(7)神經性休克的徵象或症狀
(8)陰莖異常勃起(男性)
17.CCR與NEXUS
N Neuro deficit
E EtOH (alcohol)/intoxication
X eXtreme distracting injury(ies)
U Unable to provide history (altered level of consciousness)
S Spinal tenderness(midline)
CCR 加拿大頸椎守則
S：Severe Pain （骨折大痛）
P：Pain over the neck （後頸部壓痛）
I：Injury Mechanism （高速機轉）
N：Neurologic Deficit （神經學受損）
A：Alter consciousness （意識不清）
L：Limitation of motion（轉動受限）
在加上年紀大於 65 歲就要上頸圈
18.不需要頸椎限移限制
(1)正常意識狀態
(2)沒有頸椎壓痛或解剖構造異常
(3)沒有令人分散注意力的傷害
(4)沒有中毒
(5)沒有神經學檢查發現或抱怨
19.令人分散注意力的傷害
(1)長骨骨折
(2)需要手術的內臟損傷
(3)大的撕裂傷，皮瓣掀開的傷口或壓砸傷
(4)大面積燒傷
(5)產生急性功能障礙的任何其他損傷
20.無法溝通
任何因為以下原因不能明確溝通，以便可以主動溝通與評估的傷患
例如:言語或聽力受損者、只會說外語的人和小孩。
21.不可信任的患者
意識狀態改變、令人分散注意力的疼痛傷害、溝通障礙
22.頭部徒手中線固定
一旦根據受傷機轉確定可能有頸椎受傷，第一步是提供徒手直線固定。
除非有禁忌症，否則傷患的頭部應該被抓住並小心移到中線的位置
保持適當的身體中央直線位置是指頭部和頸部沒有受到任何明顯的牽引力
應該對著坐著或站立的傷患施以足夠的拉力讓軸向不要負重。
頭部應始終徒手穩定保持在身體中央直線位置上，直到完成軀幹和頭部的
機械式固定或檢查顯示不需要固定。
23.頭部徒手中線固定禁忌症
抵抗移動、頸部肌肉痙攣、增加疼痛感、開始或增加神經功能缺損
氣道或通氣功能的受損阻塞
24.背板使用爭議
(1)躺著非常不舒服、
(2)長時間使用可能導致皮膚缺血、或死或褥瘡
(3)肥胖病患固定長背板上會感到昏吸困難
(4)可以購過簡單使用頸圈患者仰臥擔架上維持頸椎走向並限制移動
(5)如果不能排除胸腰椎疼痛，讓傷患坐起來抬高頭是危險的。
25.長背板使用
(1)為保護呼吸道，可將擔架移成頭高腳低。
(2)肥胖創傷患者使用背板不超過安全操作限制
(3)懷孕的病患可考慮左側躺。
(4)固定仰臥的患者如果反胃有吸入性嗆傷的危險。
如果患者開始嘔吐，應立即將背板和患者一起傾斜到側面。
有需要準備抽吸裝備，出現嘔吐時使用。
(5)
(2)
燒燙傷
1.傷燙傷-火焰引起(50%)、高溫液體(40%)
後者常見老人與幼童
傷燙傷可能的造成傷害
(1)呼吸道高溫傷害、(2)濃煙傷害(CO、HCN) (3)皮膚燒燙傷
2.燒灼傷實體液分佈改變
3.燒灼傷深度(深度)
一度、淺二度、深二度、三度
大範圍燒燙傷傷病患
(1)10~50歲之傷患2度以上傷燙傷表面積>=18%、其他人>=10%
(2)任何年齡之傷患 3度傷燙傷表面積>=10%
4.燒傷面積評估-九法則(範圍)
5.輸液補充-Parkland's Formula
Parkland's Formula>=14y/o)
總輸液量=(2-4 ml/kg) x TBSA x 體重kg(1度不算)
小兒(<14y/o):3ml/kg、電燒傷 :4ml/kg
前8小時給一半，後16小時給一半
輸液補充以傷患臨床表徵為主，若
(1)血壓低、CRT延長、尿量減少-->可給予更多輸液
(2)泡沫痰、濕囉音呼吸音等肺水腫徵象-->減少輸液補充
6.止痛-Fentanyl 1ug/kg、morphine0.1mg/kg
7.XABCDE
X-考慮燒燙傷合併致命性創傷
A-呼吸道水腫、吸入性嗆傷要預防性插管
B-胸廓環狀燒傷會限制患者呼吸，考慮痂皮切開術
C-全層燒傷與肢體水腫，導致低血容休克。
燒傷面積超過20%，考慮建立兩條大號的靜脈管路
D-CO中毒或氰化物中毒產生窒息情形
E-保暖(體液大量流失)與低體溫、化學性灼傷要移除衣物
8.電燒傷與壓碎傷
低伏特(<1000V)、高伏特(>1000V)
電燒傷輸液量不能由體表面積測量決定，內部組織造成的燒灼傷被低估
高血鉀、肌蛋白尿、
大量積極輸液圍成成人尿量100ml/時、小孩1ml/kg/hr，降低ARF的機率
NaHCO3鹼化尿液
9.毒性氣體吸入性傷害-CO與HCN(窒息性氣體)
(1)CO SpO2(X)、SpCO、一氧化碳中毒症狀、高壓氧
(2)HCN 抑制細胞色素c氧化酶、中毒症狀、解毒劑Vit-B12
(3)CO中毒與火場救出，一慮先給NRM氧氣治療
10.低溫傷害
11.兒童虐待
11.化學性灼傷-化學性質、化學物質濃度、接觸時間及化學物質作用
12.眼睛的化學性灼傷
13.特殊化學物質-HF(低血鈣)、白磷、次氯酸鹽、氫芥子氣、催淚瓦斯
環境急症
環境冷熱
1.低溫(<35度)與高溫(>38.5度)
2.溫度調節機制(環境體溫、中心核心體溫、下視丘)
熱調節:溫度梯度、熱平衡
輻射、對流、傳導、汗水蒸發
3.脫水
4.常見熱傷害-熱痙攣、脫水、熱衰竭、熱中暑、運動相關低血鈉
5.熱痙攣、熱衰竭與中暑比較
6.運動相關低血鈉症(EAH)
7.(待整理)
1.骨頭(206)-中軸骨、四肢骨
中軸骨-頭骨、脊椎、胸骨及肋骨
四肢骨-上下肢、肩帶及骨盆(除薦椎)
肌腱-纖維組織、肌肉與骨頭
韌帶-纖維組織、骨頭與骨頭
2.肌肉骨骼創傷
(1)致命性肌肉骨骼創傷(骨盆內出血、肢體的大出血)
(2)非致命性肌肉骨骼創傷合併多重系統的致命性創傷
(致命傷害加上肢體骨折)
(3)單純非致命性的肌肉骨骼創傷(單純肢體骨折)
3.肢體評估-骨骼及關節損傷、軟組織傷害、灌流、神經功能(運動功能、感覺功能)
4.常見關節脫位導致的變形
5.上下周邊神經評估
6.肌肉骨骼損傷合併損傷
7.骨折合併內出血的估計失血量
8.無脈搏肢體-腔室症候群
9.骨盆骨折與股骨骨折
10.閉鎖性骨折與開放性骨折
11.脫臼-關節處的兩骨頭分離、導致固定關節結構的韌帶分裂
扭傷-韌帶被拉扯或撕裂的傷害
12.嚴重肢體創傷
肢體遭受高能量產生的複雜性傷害，發生兩項以上的損傷
(1)皮膚與肌肉、(2)肌腱、(3)骨頭、(4)血管、(5)神經
13.斷肢的處理原則
14.壓碎傷症候群
1.腹腔解頗位置
腹腔
肝臟、脾臟、膽囊、胃、大腸(橫結腸、乙狀結腸)、小腸(空腸、迴腸)、女生(子宮、卵巢)
後腹腔
腎臟、輸尿管、下腔靜脈、腹主動脈、胰臟、十二指腸、升結腸、降結腸及直腸
腹腔下方
膀胱、男性生殖器(陰莖、睪丸和前列腺)
2.腹部器官-中空器官、實質器官和血管
(1)實質器官(肝臟、脾臟)、大血管(主動脈、下腔靜脈)-->低血容休克
(2)中空器官(腸、膽囊、膀胱)-->腹膜炎和敗血症
3.橫膈膜-向上第四肋間、兩側延伸到第六肋間、後方延伸到第八肋間
吸氣高峰時，橫膈膜收縮，頂端位於第六肋間
吐氣高峰時，橫膈膜舒張，頂端位於第四肋間(男性乳頭處)
橫膈膜破裂-左側診斷較多、右側有肝保護較少出現右側
骨盆骨折->大量出血
4.穿刺傷-刀傷、槍傷
刀傷-肝臟(40%)、小腸(30%)、橫膈膜(20%)和大腸(15%)
槍傷-小腸(50%)、大腸(40%)、肝臟(30%)和腹腔血管(25%)
約15%患者腹部刀傷需要手術、約85%槍傷患者需要手術
5.壓力導致實質器官破裂(肝臟破裂)
壓力導致中空器官破裂(小腸或膀胱)
剪力導致器官與其他部分連接處發生撕裂
腹部發生鈍傷後，最常受傷的器官包括脾臟、肝臟和小腸
6.嚴重腹部創傷大多在初步評估時，就可以分辨出異常。
主要是透過呼吸與循環方面的評估。
呼吸:早期休克:呼吸速率稍微增加、嚴重失血休克:呼吸急促
呼吸音:橫膈膜破裂聽診有腸音
脈搏:腹部內出血引起的休克可能輕度心搏過速、
休克加劇會，嚴重心搏過速、血壓低及皮膚蒼白濕冷
腹膜出血-不明原因的低血容休克徵象
LOC:代償性休克會輕度的焦慮或躁動、出血危及生命患者會喪失意識
腹部檢查瘀傷或穿刺傷、安全帶徵象
7.腹部視診挫傷、擦傷、穿刺傷或槍傷、明顯出血
安全帶徵象-安全帶肩帶或腰帶壓迫腹部導致瘀傷或擦傷
Grey-Turner徵象(腰側瘀傷)、Cullen徵象(肚臍周圍瘀傷)
8.骨盆骨折-不穩定僅操作一次、髂骨往內壓、恥骨聯合處往後壓
9.聽診腸音-聽診不會改變病人到院前處置，不要浪費時間在確定腸音的存在
如果胸部有聽到腸音，考慮橫膈膜破裂
腹部扣診-腹部扣診雖然可能會出現鼓音或濁音，但這些訊息不會改變病人到院前處置
不建議在到院前針對創傷患者常規使用扣診檢查
10.腹膜炎診斷的理學檢查
觸診或咳嗽時有明顯的腹部壓痛、非自發性防禦姿勢、扣診壓痛、腸音消失或減弱
11.FAST
12.REBOA(到院前不推薦院前緊急照護使用REBOA)
13.骨盆固定
14.靜脈輸液-提供灌流維持血壓，將血壓維持在"足以提供重要器官灌流的程度"
而不是恢復正常範圍，目標在SBP為80至90mmHg(MAP為60至65mmHg)
"過高的血壓"可能會造成腹部或骨盆再次出血
15.TXA-穩住血塊、用來控制出血
與纖維蛋白溶酶原結合防止其作用
16.臟器外露-常見腸子外露，無菌濕紗覆蓋、
17.婦科創傷-
(1)產程三階段:40W、0~12W、13~28W、29W~產出胎兒
(2)子宮底(子宮頂端)高度:0~12W骨盆保護、20W後肚臍、38W劍突
(3)子宮傷害-子宮破裂、胎盤早期剝離、早期破水
(4)孕婦心率在懷孕期間會增加，妊娠第三期通常會比正常值快15至20次/分鐘
由於心輸出量與血容量增加，懷孕患者血容量失去30-35%才會出現低血容休克
(5)左側躺-過大子宮壓迫下腔靜脈，減少靜脈回心血流
(6)子癲前症-水腫、蛋白尿
(7)懷孕至第三期。橫膈膜往上提可能造成輕度呼吸困難
(8)觸診腹部壓痛、發現腹部有硬塊、僵硬情形-->胎盤早期脫落
若加上陰道有出血，70%胎盤剝離
18.逆尿生殖傷害
血尿-腎臟、輸尿管和膀胱受傷
骨盆骨折-膀胱、陰道壁或直腸壁受傷
開放性骨盆骨折、腹股溝或會陰部骨折-->嚴重外出血
19.需要迅速手術治療
(1)腹部創傷且有低血壓或腹膜炎徵象
(2)內臟外漏
(3)腹部穿刺
1.到達現場後有3個必須立即處理的優先順序
現場安全、大傷案件、處理順序(嚴重度)
單一系統創傷事件與多重系統創傷事件
2.XABCDE
X:控制致命的外出血
A:呼吸道暢通與頸椎固定
B:通氣與氧氣治療
C:循環與可能的內出血
D:失能/神經學檢查
E:暴露與環境
3.出血控制-動脈、靜脈、微血管
動脈
快速控制出血-直接壓迫與止血帶
對輸液沒有反應沒有反應患者，可能有內出血可能
靜脈、微血管
很少致命除非大量延長性出血，加壓止血可處理
5.Airway-OPA、NPA、LMA、ENDO(抽吸）
Breathing-鼻管、面罩、非再、BVM
6.頸椎固定法則
7.呼吸速率-
呼吸停止、慢、正常、快、非常快
生理含義-通氣不良造成紅血球組織功能不良，造成無氧呼吸，無氧呼吸造成代謝性酸中毒。通氣不良造成呼吸代償作用。
8.循環-灌流、脈搏、皮膚、CRT
脈搏-快慢、強弱、規則性
皮膚-膚色、體溫、溼冷、CRT
膚色藍紫（發紺）-缺氧血
溼冷-交感神經興奮導致血管收縮造成灌流不足
常見內出血位置：
胸部、腹部、骨盆、後腹腔、四肢（尤其大腿）
9.失能-昏迷指數、瞳孔、四肢感覺運動功能
10.意識程度下降可能原因
(1)腦部氧合變少(低血氧/低灌流造成)或
嚴重低通氣(二氧化碳麻醉)
(2)中樞神經系統CNS受傷(創傷性腦部創傷)
(3)藥物、酒精過量或暴露有毒物質
(4)代謝問題(糖尿病、癲癇或心臟驟停引起)
11.暴露-低體溫
。。。
12.病史-SAMPLE
13.生命徵象
意識、呼吸、血壓、脈搏、血氧、體溫、瞳孔
14.二度評估
頭部、頸部、胸部、腹部、骨盆、四肢、背部
@解剖學
@生理學/病生理
參照生理學
http://statparamedic119.blogspot.com/2021/04/blog-post.html?m=1
氧合-代表血液所含氣體使組織中濃度梯度升高
通氣-代表氣體在肺部的肺泡與外在環境間進行機械式交換
氣體交換：
肺：O2進，CO2出
組織：CO2出，O2進
@評估-氣道與通氣評估
病患與氣道姿勢-
血液、液體與嘔吐物造成呼吸道阻塞
上呼吸道聲音
（鼾聲、淙淙聲、喘鳴聲、氣道水腫）
檢查呼吸道是否阻塞
觀察胸部起伏
輔助測量-SpO2、End-tidal CO2動態變化
所有的患者皆需要用SpO2檢測，所有的插管病人皆需要用End-tidal CO2檢測。
@處置-氣道處理
徒手技術-下顎推擠法、下顎提高法
簡單型呼吸道(NPA、OPA與suction)
OPA:意識昏迷無嘔吐反射
複雜型呼吸道-聲門上呼吸道(SGA)
喉罩氣道(LMA)、氣管內管插管(ENDO)
GCS<9分、預防性插管（火場救出）
插管適應症、併發症、確認位置、固定位置
血氧值下降：DOPE
困難插管(LEMON、HEAVEN)
藥物輔助插管（RSI丶DSI)
外科氣道(插管失敗替代技術）
針刺環甲膜切開術、外科環甲膜切開術
呼吸器設定（A/C、IMV、PEEP)
基本呼吸器設定-專章介紹
ch2神經組織(細胞-組織-器官-系統)
I. Neurons(單體、雙體)
(1)Cell body(Soma)、Dendrites(樹突)、Axon(軸突)
Dendrites
after the synapse with respect to info. flow (postsynaptic)
Axon
before the synapse with respect to info. flow (presynaptic)
(2)Activity with a neuron involves changes in the electrical change,
but at synapse the signal between neurons is usually mediated
by chemical transmission.
(3)Information across the synapse in the form of chemical messengers
called Neurotransmitter.
(4)Cell body(Soma)、Dendrites(樹突)、Axon(軸突)是組成神經元的主要部份，
彼此之間主要溝通靠electrical signaling
II. Glial cell(Neuroglial cell) (1:10)
CNS
(1)Astrocytres 星狀膠:BBB血腦屏障
(2)oligodendrocytes寡突膠細胞:CNS的髓鞘(myelin glial)組成
(3)microglial cells 微小膠細胞
PNS
(1)Schwann's cells許旺細胞:PNS的髓鞘組成
Myelin glial髓鞘/node of Ranvier蘭氏結
These glia provide layers of membrane that insulate axons.
III. Neuronal signaling(兩個神經元之間)
pass a signal to other neurons.(傳遞神經衝動)
Current Flow:
is mediatedly by ionic currents carried by electrically changed atoms(ions)
such as Sodium、Potassium、Chloride
(1)Neuronal membrane : a bilayer of lipid molecules.
Neuronal membrane 含有ion channels及active transports(pumps)
及receptor molecules.
Resting membrane potential: -70mV(靜止膜電位)
常開孔道、化學敏感孔道、電位敏感孔道
(2)Ion channels
I. passive (nongated)-->open to certain ions.
II. gated: can be opened or closed by electrical,chemical or physical stimuli.
Permeability(滲透性)
The membrane is more permeable to K+ than NA+、Cl
靜止時，K的通透性是Na的通透性的50倍。
(3)Active transports
Na-K ATPase pump，造成concentration gradient(外正內負、外Na內K)
1的ATP造成(3Na出，2K進)-->細胞膜外帶正電、細胞膜內帶負電
In resting gate，neuron內有高濃度的K+，neuron外有高濃度的Na+
(4)動作電位(Action Potential)/神經傳導
resting state、depolarization、redepolarization、hyperpolarization
、Na-K ATP
Anterograde transport:物質由細胞本體往軸突末端傳輸。
(5) Synapse:分泌神經傳導物質Neurotransmitter(ca+2通道)
PNS:交感神經NE/副交感神經Ach
CNS:NE、Ach、多巴胺、腦內啡
Saltatory conduction跳躍式傳導
(6)神經肌肉接合(neuromuscular junction)/運動終板(motor end plate)
肌肉纖維Ach receptor結合產生動作電位。
ch3中樞與周邊神經系統
I. Nerve
(1)Sensory neuron
(2)Interneuron
(3)Motor neuron
II.CNS &PNS
(1) CNS (Central Nervous System) 中樞神經系統(腦與脊隨)
CNS ,where integration takes place,includes the brain and a spinal cord
中樞神經系統包含腦與脊隨。
(2)PNS (Peripheral Nervous System) 周邊神經系統(腦神經、脊神經)
PNS which carries information (訊息) into and out of the CNS
周邊神經系統包含腦與脊隨所發出的神經。
(腦神經x12、脊神經x31)
隨意活動的體神經(SNS)- 不隨意活動的自主神經(ANS)
Brain- neo cortex 、 limbic system
Location(位置)、Function(功能)、Pathway(路徑)
四葉-
frontal lobe(額葉)、parietal lobe(頂葉)、temporal lobe(顳葉)、occipital lobe(枕葉)
六部-
cerebrum(大腦)、cerebellum(小腦)、midbrain(中腦)、pons(橋腦)、
medulla oblongata(延腦)、間腦(diencephalon)
腦回(gyrus)與腦溝(sulcus)
中央溝(central sulcus)、側腦溝(lateral sulcus)、
外supra-/中middle-/內inferior- frontal lobe
(待整理)
ch4自主神經系統-交感神經與副交感神經
I.自律神經與ANS體神經SNS
(1)ANS:節前神經、節後神經
SNS:運動神經元
(2)ANS:支配心肌、平滑肌與腺體
SNS:骨骼肌
(3)ANS:神經傳導物質Ach、NE
SNS:神經傳導物質Ach
II、交感神經與副交感神經
警報系統與管家系統
交感神經
(1)交感神經:節前短、節後長(T1~L2)
副交感神經:節前長、節後短(CN3、7、9、10與S2~S4)
(2)節後神經分泌物質
交感神經：NE、副交感神經：Ach
(３)神經節位置
交感神經
白交通枝-交感神經幹神經節(pararvertebral ganglia)-灰交通枝
白交通枝-椎前神經節
-腹腔神經節-胃與小腸
-腸繫膜上神經節-小腸與大腸
-腸繫膜下神經節-大腸後半段、肛門、膀胱與生殖器
白交通枝-大內臟神經-腎上腺髓質(嗜鉻細胞)-nicotinic receptor
腎上腺髓質-兒酚胺(catecholamines)
腎上腺素(epinephrine)-80%、正腎上腺素(Norepinephrine)-20%
副交感神經
(1)副交感神經:節前長、節後短(CN3、7、9、10與S2~S4)
(2)節後神經分泌物質:Ach
(3)終末神經節
III.receptor
Ach-cholinergic receptor
Ne-adrenergic receptor
(待整理)
IV.自律神經對身體的作用
(待整理)
ch5肌肉系統
骨骼肌、平滑肌、心肌
(待整理)
ch6感覺
一般感覺(觸壓冷熱痛)
特別感覺(視聽嗅味平衡)
視覺、聽覺、嗅覺、味覺、皮膚覺
(待整理)
資料來源:
1.交大OCW-普通生物學(二) General Biology(II)
http://ocw.nctu.edu.tw/course_detail-v.php?bgid=4&gid=0&nid=540&v5=oqHJGZy_EC4
2. 蔡任圃-高三選修生物ch09-神經系統
數字篇 (***)
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_39.html
基礎篇
1.氣道與通氣(***)
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_31.html
2.休克(****)
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post.html
3.評估流程(****)
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_55.html
4.受傷機轉
待整理
5.現場管理
待整理
專章區域
1.頭部(*****)
筆記
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_58.html
題目
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_54.html
大腦與神經(腦創與脊椎傷害補充講義)
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_14.html
2.頸部(*****)
筆記
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_11.html
題目
待整理
3.胸部(*****)
筆記
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_58.html
題目
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_24.html
4.腹部(***)
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_3.html
5.四肢肌肉骨頭(***)
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_17.html
6.燒燙傷與環境急症(****)
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_83.html
7.其他-老人、小兒、孕婦
待整理(專章整理)
8.術科情境
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_43.html?m=1
即時辨識、即時穩定、分流後送、重複評估
沒有惡化的證據，不代表患者沒事。
找到惡化的證據，要考慮是否還有遺漏。
補充資料
eFAST
胸部區域與腹部區域
待整理
https://youtube.com/playlist?list=PL-Wc0g-lydcm-EC1m7H96wbbz4d0LtYYw
ch2批判性思考(待整理)
ch3 休克
休克、缺血敏感性、有氧呼吸、無氧呼吸、菲克原則(Fick)、右心系統、左心系統、前負荷、後負荷、心輸出量(CO)、史達林定律(Starling's law)、體液平衡、休克代償反應、交感神經、負交感神經、腎上腺素、正腎上腺素(NE)、RAAS、低血容休克、出血性休克、休克分級表、傳明酸(TXA)、高氯酸血症、瀰漫性血管內凝血病變(DIC)、低體溫、酸血症、休克分類、大量輸血流程、ABC score、初期復甦輸液反應、壓碎傷傷害(Cursh Injury)、Parkland's Formula、神經性休克(neurogenic shoch)、脊隨性休克(Spinal shock)、過敏性休克(Anaphylactic shock)、敗血性休克(Septic shock)、允許性低血壓(permission hypotension)、休克徵象、eFAST
ch4 創傷物理學
ch6 患者評估與處置
初級評估(XABCDE)、二級評估、出血控制、頸椎固定、呼吸道、徒手呼吸道、輔助呼吸道、確切呼吸道、外科氣道、呼吸評估、呼吸音、呼吸型態、灌流、脈搏評估、皮膚評估、意識狀況(LOC)、昏迷指數、瞳孔檢查、神經學檢查、生命徵象、SAMPLE、視聽扣觸、外傷嚴重指數(ISS)、疼痛控制
ch7 氣道與通氣
氧合、通氣、氣道、外呼吸、內呼吸、體循環、肺循環、氣體交換、每分鐘呼吸量(minute volume)、有效呼吸量(MNx0.7)、呼吸道阻塞、stridor、wheezing、口咽呼吸道(OPA)、鼻咽呼吸道(NPA)、聲門上呼吸道(SGA)、suction、人工呼吸BVM、困難插管(LEMON、HEAVEN)、影像輔助插管、藥物輔助插管、針刺環甲膜切開術、外科環甲膜切開術、血氧濃度值(SpO
)、潮氣末二氧化碳值(End-tidal CO2)
ch8 頭部創傷
創傷性腦損傷、腦膜(硬腦膜、蜘蛛膜、軟腦膜)、顱內壓(ICP)、腦部灌流壓力(CPP)、動脈平均壓力(MAP)、大腦血流量(CBF)、大腦血管阻力(CVR)、腦部血流自動調節機制、腫塊效應、腦脫疝、Monro-Kellie學說、原發性腦損傷、續發性腦損傷、去皮質姿勢(decorticate posturing)、去大腦姿勢(decrerbrate posturing)、Kussmaul呼吸、Biot's呼吸、Cheyne-Stokes呼吸、缺血性腦損傷、瀰漫性腦損傷、高低碳酸血症、同側-對側撞擊傷害(coup-contrecoup injury)、昏迷指數(coma scale)、側化徵象、耳漏(Otorrhea)、鼻漏(Rhinorrhea)、raccon eyes、Battle's sign、Le Fort分類、喉部損傷、頸部血管損傷、腦震盪、二次撞擊症候群(seconddary impact syndrome)、硬腦膜上出血(EDH)、硬腦膜下出血(SDH)、蜘蛛膜下腔出血(SAH)、腦挫傷(brain contusion)、清明期(Lucid interval)、抗癲癇藥物BZD、manitol、TBI處理流程
ch9脊隨創傷(待整理)
ch10胸部創傷
氣道、呼吸肌(主要、輔助)、通氣、氧合、內呼吸、外呼吸、呼吸作用(通氣、灌流、擴散)、吸氣與吐氣、呼吸化學受器、呼吸調節、低氧驅動、氧合血紅素解離曲線、單純氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸、大量血胸、呼吸道阻塞、心包膜填塞、氣管支氣管破裂、肺挫傷、肋骨骨折、連枷胸、針刺減壓、胸管置入、胸管故障排除、單側呼吸音減弱、頸靜脈怒張、頸靜脈塌陷、心框(cardiac box)、貝氏三徵候(Beck's triad)、心包膜穿刺術、心臟震盪(commotio cordis)、創傷性主動脈斷裂、創傷性窒息、橫膈膜破裂、止痛處理
ch11腹部傷害
腹腔、後腹腔、腹部四象限、腹膜炎、敗血症、橫膈膜位置、安全帶徵象、Grey-Turner徵象(腰側瘀傷)、Cullen徵象(肚臍周圍瘀傷)、反彈痛(rebound tenderness)、eFAST、骨盆骨折、TXA、異物穿刺、臟器外漏、血尿、
ch12肌肉骨骼(四肢)|(待整理)
ch13燒灼傷
燒灼傷深度、吸入性灼傷、痂皮切開術、傷灼傷面積、Parkland's formula、高氯性酸血症、肌蛋白尿、CO、HCN。
ch14、15 老人與小兒創傷(待整理)
ch19 環境創傷--熱與冷(待整理)
解剖學
1.腦部結構(另外出)
2.腦部血流CPP公式
3.腦部血流與自動調節機制
4.如果大腦灌流壓降低時，有甚麼調節方式?
5. 何謂腫塊效應?何謂Monro-Kellie學說?
6.為什麼血液中低碳酸血症(PaCO2減少)或高碳酸血症(PaCO2增加)
為什麼會加重腦損傷?
7.何謂ICP?對腦部灌流量有甚麼影響?
8.何謂原發性腦損傷?何謂續發性腦損傷?
9.何謂Monro-Kellie學說?當顱內發生異狀時，身體如何調節?
10.何謂腦脫疝症候群?
11.何謂庫欣氏現象(Crushing phenomenon)?其代表的生理意義?
12.何謂去皮質姿勢?何謂去大腦姿勢?
13.試述造成續發性腦損傷的顱內因素
ICP上升造成缺氧、腦水腫、顱內血腫、顱內靜脈阻塞
14.試述造成續發性腦損傷的顱外因素
低血壓、低血氧、高低碳酸血症、高低血糖、癲癇發作、靜脈阻塞
15.何謂同側-對側撞擊傷害(coup-contrecoup injury)?
16.何謂瞳孔檢查?如何認定兩側瞳孔異常?
17.何謂Raccoon eyes?何謂Battle's sign?
18.喉部骨折如何評估?是否可以執行氣管插管?
19.頸部血管損傷會造成那些問題?
(提示:大量出血、空氣栓塞、血腫造成氣道阻塞、繼發性中風)
20.何謂腦震盪?會發生哪些徵狀?
21.何謂二次撞擊症群(secondary impact syndrome )
22.請比較顱內血腫的四種類型(EDH、SDH、SAH、ICH)
23.(1)何謂硬腦膜下出血?
(2)為什麼會有不明顯(隱性)的硬腦膜下出血?
24.為什麼腦部創傷病人
(1)瞳孔放大、對光無法反應與腦脫疝同側?
(2)運動功能單側偏癱是撞擊對側?
25.請問
(1)頸動脈或內頸靜脈大量出血如何處置?
(2)如果患者頸部因穿刺傷而造成頸部嚴重腫脹該如何處理?
26.請問
(1)創傷患者因平躺或佩戴頸圈，因姿勢改變造成激烈掙扎或異常躁動，
呼吸道與頸椎如何考量?
(2)如果頸圈會造成呼吸道的傷害，該如何處理?
27.何謂特定腦脫疝徵象?如何執行輕度過度換氣?
28.如果腦損傷合併低血壓如何處置?
29.(1)頭部創傷患者，遇到癲癇重積該如何處理?BZD
(2)對於頭部創傷患者，如何進行滲透壓療法?Mannitol
30.創傷性腦傷如何處置?
X致命大出血控制
A意識不清患者給予呼吸道， GCS<9分考慮插管
B給予適度氧合（spo2>94%）
適度過度換氣
EtCO2:35-40mmHg
成人呼吸次數20次/分、兒童25次/分、小兒30次/分
C治療休克或低血壓
SBP>90mmHg（腦損傷>100mmHg)
D瞳孔GCS感覺運動功能
GCS分數下降超過2分、瞳孔不大對光無反應、產生偏癱或單側癱瘓
庫欣三徵象-->腦脫疝警示徵象
E檢查是否其他出血原因
每3-5分鐘測量生命徵象
藥物
1.意識不清常規量血糖（D50）
2.癲癇重積給BZD
3.考慮mannitol血壓低不給
解剖學
1.大腦結構(待整理)
2.12對腦神經(待整理)
參考
https://statparamedic119.blogspot.com/2020/10/blog-post_14.html
生理學
3.腦部血流與自動調節機制
CPP=MAP-ICP、CBF=CPP/CVR
PaCO2:35~45mmHg
PaCO2下降，血管收縮；PaCO2上升，血管舒張
周邊化學受器:主動脈弓與主動脈體、中央化學受器:延腦呼吸中樞
4.腦部血流自動調節代償機制
(1)PaO2下降至50mmhg,血管擴張(PaO2:80~100mmHg)
（2）PaCO2下降，血管收縮；PaCO2上升，血管舒張(PaO2:35~45mmHg)
（3）過度換氣:使大量CO2快速流出，使PaCO2下降，血管收縮
因顱內壓上升，使用過度換氣降腦壓。（要做）
但因過度通氣會使血管過度收縮導致腦部灌流降低而缺氧。（適度通氣）
(4)PaCO2太高與太低，皆會加重腦損傷
PaCO2:35~45mmHg
CPP=MAP-ICP、CBF=CPP/CVR
PaCO2太低->血管收縮->CBF下降
PaCO2太高->血管舒張->ICP上升->CPP下降->CBF下降
病生理
5.原發性腦傷與續發性腦傷
急性與慢性持續性傷害
6.Monro-Kellie學說與腫塊效應
(V總=V腦組織+VCSF+V血管)
腫塊效應-急性顱內出血，在出血部份周圍組織受到壓迫並增加ICP
7.腦脫疝症候群(表格）
大腦勾回(小腦天幕)、中心性腦脫疝(下降腦脫疝)、扣帶腦脫疝(大腦鐮下)、
小腦(向小腦天幕上)、小腦扁桃體(向下腦脫疝)
8.庫欣三徵候(Crushing phenomenon)
血壓高-因ICP升高，為維持CPP穩定，而使MAP(血壓)升高
心跳慢-頸動脈與主動脈弓壓力受器興奮，啟動副交感神經(迷走神經)
呼吸不規則-參考畢歐式呼吸(Biot's)、陳式呼吸
9.各種頭部與腦傷創傷後可能會出現的"呼吸型態"
正常呼吸(正常呼吸次數12~20次/分)、
呼吸失調(呼吸速率與深度皆嚴重不規則)、
異常緩慢型(呼吸少於12次/分)、
急促型(深且快的喘息、呼吸次數大於20次/分)、
淺快型(呼吸次數大於20次/分)
Biot呼吸(呼吸型態雜亂、不規則穿插一段時間的呼吸停止)、
Cheyne-Strokes呼吸(呼吸深度成深呼吸至無呼吸的週期性交替變化)、
Kussmaul呼吸(深且快、困難的呼吸)
10.腫塊效應-急性顱內出血，在出血部份周圍組織受到壓迫並增加ICP
(1)續發性腦傷(顱內因素)
缺氧性腦傷、腦水腫、顱內血腫、顱內靜脈栓塞
(2) 續發性腦傷(顱外因素)
低血壓、低血氧、高低血糖、高低碳酸血症、外在靜脈阻塞
11.腦損傷合併低血壓考量
維持SBP至少90mmHg是必要的。
低血氧、低血壓、高低碳酸血(PaCO2)、高低血糖、癲癇發作
評估與處置
給氧氣(避免低血氧SpO2<90%)、顧血壓(避免收縮壓SBP<90mmHg)、
保40(避免過度通氣EtCO2 35-45mmHg、成人呼吸次數20 次/分)、
莫太快 (正壓給氧:BVM每一次6秒)
12.M2與M3生理意義
去皮質姿勢(decorticate posturing)
上肢異常屈區及下肢的伸展和僵硬
去大腦姿勢(decerebrate posturing)
四肢伸展並且脊柱可能發生拱起情形
13.顱底骨折徵象
(1)耳漏、鼻漏
(2)racoon eyes
(3)Battle's sign
14.臉部中段骨折分類
Le Fort I丶 Le Fort II丶 Le Fort III
15.（1）喉部損傷與處置
氣管內管插管禁忌症，考慮外科氣道
（2）喉部損傷與氣管支氣管斷裂比較
呼吸音、皮下氣腫、氣胸、氣管內管插管?、外科氣道
16.頸部血管損傷
嚴重出血、空氣栓塞、頸部血腫壓迫呼吸道、繼發性中風
17.(1)腦震盪徵狀與Cantu腦震盪分級
(2)二次撞擊症候症(secondary impact syndrome)
(3)慢性創傷性腦病變(chronic traumatic encephalopathy，CTE)
18.顱內血腫
EDH-硬腦膜上出血、中腦膜動脈、清明期、CT凸透鏡
SDH-硬腦膜下出血、橋接靜脈撕裂出血、急性SDH與慢性SDH、CT半月形
SAH-蜘蛛膜下腔出血、嚴重的頭痛
ICH-顱內出血
同側--對側撞擊傷害(coup-contrecoup injury)
19.腦挫傷
20.穿透性腦損傷
21.(1)正常通氣速率
成人10次/分、兒童20次/分、嬰兒25次/分
(2)輕度過度換氣
利用EtCO介於30-35mmHg
控制呼吸速率
成人20次/分、兒童25次/分、嬰兒30次/分
22.(1)癲癇重積藥物
BZD(diazepam、lorazepam或midazolam)
diazepam(Valium)
lorazepam(Anxicam)
midazolam(Dormicum)
(2)mannitol滴注
0.25~1.0g/kg
23.疑似頭部創傷(TBI)患者之處置(見表)
(1)呼吸道暢通、給予式當氧氣治療、維持適當氧氣濃度(SpO2>94%)
昏迷指數小於9分，考慮氣管插管保護呼吸道。
(2)定期測量與紀錄生命徵象，包含呼吸、脈搏、血壓、昏迷指數
及瞳孔大小與對光反應。
(3)對於昏迷指數異常的患者，檢查血糖濃度。
如果血糖過低給予D50，直到恢復正常濃度。
(4)如果癲癇反覆發作或持續時間過久，可以使用BZD治療。
(BZD有低血壓和呼吸抑制作用，從小劑量開始，適時增加藥物劑量)
(5)必須控制外出血，如果有明顯休克現象給予晶質溶液。
懷疑頭部外傷的患者，其輸液應維持患者收縮壓在100mmHg。
(6)顱內壓上升(腦脫疝)患者給予適當過度換氣
PaCO2:30~35mmHg、呼吸次數成人為20次/分、兒童25次/分、嬰兒30次/分
(7)滲透壓療法mannitol 0.25~1.0g/kg(SBP<90mmHg患者避免使用)
(8)放置導尿管，監測尿量。
胸部創傷
1.請指出胸腔包含那些器官與組織
2.何謂呼吸系統的"通氣"與"氧合"(通氣、循環、擴散)?
3.何謂細胞的呼吸作用?
4.何謂
(1)外呼吸與內呼吸?
(2)右心系統與左心系統
5.(1)何謂" 氧合血紅素解離曲線"?
(2)根據解離曲線何種條件會影響氧合血紅素解離氧氣？ (CO2、pH、Temp、2-3-DPG)
6.試述"吸氣"與"吐氣"的機轉
7.(1)試述呼吸如何調節?(提示:PaO2、PaCO2)
(2)試述體液流失，身體如何調解?
(提示:頸動脈竇、主動脈弓、頸動脈體、主動脈體)
8.(1)呼吸系統如何執行酸鹼平衡?
(2)腎臟如何執行酸鹼平衡?
(緩衝系統CO2+H2O <->H2CO3<->H+ + HCO3- )
9.何謂低氧驅動?請以COPD為例說明
(PaCO2不敏感改PaO2調整)
10.如何評估呼吸?如何對呼吸系統做理學檢查?
呼吸次數、呼吸型態、呼吸音、血氧濃度值、波行二氧化碳濃度監測
胸部:視聽扣觸
11.(1)請問頸靜脈怒張代表甚麼含意?那些呼吸急症可能會出現?
(張力性氣胸、心包膜填塞)
(2)請問單側呼吸音代表甚麼含意?可能發生甚麼事?
(張力性氣胸、氣管插管位置移動滑入右側)
12.何謂"三胸二塞一氣道"?
13.試述顏面骨折、喉部骨折與氣管損傷為什麼會造成呼吸道阻塞?
14.試述單純氣胸、張力性氣胸與開放性氣胸的差異?
15.(1)請問高位肋骨骨折則要考慮甚麼?
(2)請問常見肋骨骨折位置?
(3)請問低位肋骨骨折則要考慮甚麼
(4)對於肋骨骨折如何止痛?
16.何謂連枷胸?呼吸時會造成甚麼影響?
17.如果肺挫傷合併血胸時，要注意甚麼?
18.(1)請問開放性氣胸如何處理?
(2)請問三面貼處置後，發生張力性氣胸如何處置?
(移除敷料、針刺減壓、氣管插管)
19.(1)請問張力性氣胸會產生甚麼問題?
(2)如何評估張力性氣胸?
(3)針刺減壓有會產生甚麼效果?
20.當插管病患懷疑張力性氣胸要考慮什麼?
21.雙側氣胸發生時，針刺減壓要考慮什麼?
22.胸管置入時，發現張力性氣胸如何處理?(胸管故障排除)
23.大量血胸會有什麼徵象?如何評估?
24.(1)何謂心包膜填塞?有甚麼徵象?
(2)心包膜填塞會產生什麼問題
(3)如何處理心包膜填塞?
25.創傷性主動脈剝離如何產生?如何評估?
26.何謂創傷性窒息?如何評估?
27.氣管支氣管破裂會產生什麼問題?針刺減壓有效嗎?
28.心臟震盪(commotio cordis)致死原因。
29.心臟鈍挫傷會產生什麼問題?
(心臟挫傷、瓣膜受損、心臟破裂)
30.橫膈膜破裂如何發生?如何評估?
補充
01.超音波eFAST於胸部創傷應用(待處理)
1.生命徵象
呼吸12~20bpm
脈搏60~100bpm
2.心輸出量CO
CO=HRxSV=(60~100)x70=4200~7000
3.每分鐘通氣量與有效通氣量
MV=RRxTV
=(12~20)x500=6000~10000
有效通氣量
=(12~20)X350=4200~7000
基本呼吸器設定
=（5-7ml/kg)X60kgX(10～12bpm)=3000-5020
BVM 500-600ml TV(6-7ml/kg)
4.全身血量1/13(7~9%)
尿量
成人0.5ml/kg/hr、兒童1ml/kg/hr、嬰兒2ml/kg/hr
5.輸液治療
成人1000cc/小兒 20cc/kg
紅血球:血漿:血小板=1:1:1
6.RSI(待整理)
7.Parkland's Formula
NS=(2~4 ml/kg) x TSBA x kg
建議輸液量
成人 2 ml/kg、小孩(<14y/o)3 ml/kg
電燒傷 4 ml/kg
8.ABG
pH:7.35~7.45
PaO2:80~100mmHg
PaCO2:35~45mmHg
HCO3:22-26 meq / L
BE:-2~+2
9.CPP=MAP-ICP
CPP=CBFxCVR
PaCO2:35~45mmHg
EtCO2:35~40mmHG
(1)大白
MAP=85~95mmHg
ICP:10~15mmHg
CPP=70~80mmHg
收縮壓維持90mmHg以上
(2)ETTC
PaCO2:25~30mmHg
CPP=60~70mmHG
避免血壓<100mmHg(腦損傷)
CBF: 50ml/100g/minute
允許性低血壓80~90mmHg
合併腦損傷
年齡50~69y/o:<=100mmHg
年齡15~49y/o:<=110mmHg
年齡70y/o:<=110mmHg
(3)PHTLS
允許性低血壓90mmHg
持續性出血80~90mmHg/MAP60~65mmHg
腦部損傷/脊髓損傷:90~100mmHg
MAP=85~95mmHg（70-100mmHg)
ICP<15mmHg
(children:3~7mmHg、infants:1.5~6mmHg)
CPP=70~80mmHg
頸圈會讓ICP上升4~14.5mmHg
正常大腦皮質腦血流量為(50ml/100g/min)
10.輕度過度換氣
(1)PHTLS
EtCO2:30-35mmHg
輕度過度換氣
成人20 次/min、兒童25次/min、
嬰兒(<1y/o):30次/min
(2)ETTC
一般急救 10~12次/min
輕度過度換氣 14~16次/min
(3)大白
PaCO2:35~40mmHg
一般急救 10~12次/min
輕度過度換氣 14~16次/min
11.胸管FR28,fix12
IV 14-16
針刺減壓16-18
12、公式
血液流失=血管內外壓差*血管壁上孔洞大小
胸部創傷
1.胸部解剖學
氣道-
口鼻咽-喉-氣管支氣管肺
體表標記-
鎖骨中線、胸骨中線、脊椎中線、肩胛骨線
腋前線、腋中線、腋後線
橫膈膜位置與針刺減壓位置
2.呼吸生理學
通氣、擴散、循環
外呼吸、內呼吸、右心系統、左心系統
氧合血紅素解離曲線(CO2、pH、Temp、2-3-DPG)
吸氣與吐氣
呼吸調節(化學受器、物理受器)
血壓調節(循環)
酸鹼平衡(肺與腎)
低氧驅動-與COPD比較(PaCO2不敏感改PaO2調整)
3.評估
呼吸次數、呼吸型態、呼吸音
血氧濃度值、波行二氧化碳濃度監測
胸部:視聽扣觸
氣管偏移、頸靜脈怒張、單側呼吸音
4.特定傷害
三胸二塞一氣道
張力性氣胸、開放性氣胸、大量血胸、呼吸道阻塞、心包膜填塞、氣管支氣管斷裂
呼吸道阻塞(顏面骨折、喉部骨折、氣管損傷)
肋骨骨折、連枷胸、肋骨鎖骨肩胛骨
單純氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸
肺挫傷、血胸、大量血胸
心臟挫傷、心包膜填塞、創傷性主動脈斷裂
橫膈膜破裂、食道破裂
5.處置
肺挫傷與大量血胸
三面貼與張力性氣胸
RSI與外科氣道
針刺減壓與胸管置放
心包膜穿刺術
超音波eFAST(待處理)
6.針刺減壓
(1)適用時機:張力性氣胸
呼吸窘破、單側呼吸音減弱或消失、失償性休克(SBP<90mmHg)
(2)原則:減少影響患者呼吸、通氣與循環的張力性氣胸構成的胸內壓力
在胸內壓增加變成張力性氣胸的病人身上，患側的胸部需要被減壓
如果胸內壓力沒有被釋放，會影響患者通氣能力、減少靜脈血液回流
造成心輸出量減少甚至死亡。
(3)技術操作
i.消毒皮膚
ii.大號針(10-14號)有硬針上有導管的靜脈留滯針，長度至少8公分
如果沒有16號也可以使用
iii.位置:腋前線第五肋間為優先，小兒考慮鎖骨中線第二肋間
iv.垂直刺入胸腔，空氣流出時就不要再把針往前推(固定軟針、防止折到)
(4)風險轉移
i.成功的針刺減壓會把張力性氣胸轉換成開放性氣胸(釋放壓力、未改善氣胸狀況)
並逆轉縱膈腔位移造成的靜脈回心血流減少而導致的血液動力學不穩定。
ii.第二肋間容易操作，但可能胸壁太厚未刺到肋膜腔。
不小心扎到鎖骨下血管、內乳動脈、心臟或肺臟血管會造成大出血。
腋中線處的胸壁較薄、扎針成功率高、運送時比較穩定、不容易移位
iii.價格便宜效果好
減壓用的管路比患者呼吸道管徑小很多，氣體不太可能從管路進入胸腔中
使用設計好的單向閥價格不菲，不需要設置單向閥去避免氣體進入。
休克重點：休克徵象、休克種類、休克處置
一、正常狀況：（生理）
有氧代謝（細胞有氧呼吸）
（C6H12O6+6O2->6co2+6H2O+36ATP)
參考TCA Cycle
I、休克&休克分類(含比較)—生理/病生理
休克:因組織細胞血流灌流不足而導致細胞由有氧呼吸變成無氧呼吸的狀態。無法運送足夠身體代謝所需之氧氣給細胞使用。（缺血敏感性-心腦肺缺血容忍4-6分鐘）
休克分類:心神敗出過+阻塞
心因性、低容積性、分佈性
(1)心因性休克(Cardiac shock)
(2)出血性休克(Hemorrhagic shock)
(3)敗血性休克(Septic shock)
(4)過敏性休克(Anaphylactic shock)
(5)神經性休克(與脊髓性休克比較)
(6)阻塞性休克:張力性氣胸與心包膜填塞
二.各級休克臨床評估—-評估
休克徵象
(1)意識混亂甚至昏迷
(2)血壓降低，SBP<90mmHg
(3)呼吸變快或變深(代謝性酸中毒)
(4)臉色蒼白發紺、皮膚濕冷
(5)CRT>=2秒
(6)心跳變快HR>=100bpm或脈搏變弱
(7)尿量減少
休克比較（待整理）
三、初級評估重點—評估
(一)X:控制大量的失血
(二)AB:維持呼吸道暢通與足夠通氣量
(三)B:供給氧氣作為輔助通氣一部份
(四)C:維持足夠血液循環
(五)保持病人溫暖以促進紅血球釋放氧氣
初評流程(AB:肺臟、C:心臟、D:大腦)
X:控制嚴重大出血
A:呼吸道處置與頸椎穩定
B:呼吸(通氣與氧合)
C:循環(灌流與其他止血)
D:失能(神經學檢查)
E:暴露/環境
四、出血與出血評估
休克分級表與初級輸液反應評估
休克分級表：出血嚴重度與出血量評估
血壓下降代表病人從代償性休克進展到失償性休克
因身體有代償機制，沒有症狀不代表患者很安全
創傷性病人最常見的休克原因是低血容休克，成因為失血。在處理創傷性休克病人，最保險的處置就是先考慮低血容休克，直到排除為止。
五、外傷性低血容休克處置（處置-ETTC)
外科-止血、輸液、輸血、外科手術
內科-輸液、升壓劑、血管擴張劑、利尿劑
嚴重外傷的嚴重出血未控制前，大量輸液是有害的
低血容休克病人，在體液未控制好前勿使用升壓劑
低血容休克病人勿使用NaHCO3矯正酸血症。
I止血：止血優於輸液復甦
可控制出血：加壓止血、止血帶
無法控制出血：盡快手術
II.輸液復甦：輸液補充(3:1原則)
容許性低血壓 （permissive hypotension)
80-90 mmHg(腦傷病患 90-100 mmHg)
初級輸液反應（明顯改善、初期改善、無改善）
尿量（成人0.5ml/kg/h、小孩0.5ml/kg/h、嬰兒2ml/kg/h
Transamin(<3小時嚴重創傷)
低血容休克—大量出血.壓碎傷. I 燒燙傷
Rules of 9（Burn)
Burn/Parkland=(2-4ml/kg)*kg*TSBA(%)
前8小時給一半，後16小時給一半。
壓碎傷
（1） 先0.9% N/S 500ml/半小時給予，輸液2小時後可減少至0.9% N/S 500ml/小時。輸液超過1000ml時，請諮詢MD。
（2）4 amp NaHCO3(約70mEq)+1000ml 0.9% N/S
drip 1hr（滴速5滴/秒）
休克分級（休克動態變化）-表一
對初級復甦輸液反應-表二
創傷休克處理流程-表三
III大量輸血流程
大量輸血定義：？？？
平衡輸血 RBC:FFP:PLETELET 1:1:1
39度C 輸液
IV .緊急外科手術(含ReboA)
六、內科性心因性休克處置-率水壓（處置-ACLS）
輸液復甦：心因性休克給予輸液處置前，注意是否有濕囉音。
先處理心率，在處理壓力
PSVT、VT、Af with RVR
藥物-升壓劑、血管擴張劑、利尿劑
升壓劑：Dopamine 、Dobutamin、Norepinephrine
血管擴張劑:
利尿劑:Lasix
內科性心因性休克常見原因
心肌梗塞、心肌炎、嚴重的心律不整、心包膜填塞、心內膜炎、肺栓塞
以及急性瓣膜性心臟病等。
內科性出血性休克常見原因
腸胃出血、心因性休克、臟器內出血
七、創傷死亡三角
酸血症、低體溫、凝血功能障礙
這三個原因不是致死原因，但出血這三個現象死亡率很高
@補充資料 Frank Starling's Law
BP=SV x HR x TRP
心輸出 cardiac output= 心跳x每次心臟收縮打出去的血量 stroke volume.
每次心臟收縮打出去的血量 stroke volume 決定於
前負荷preload , 心臟收縮力 myocardial contractility, 後負荷 afterload.
前負載量 preload: 靜脈回到心臟的血量, 決定於 靜脈的體積, 體液總量, 是靜脈平均血壓和右心房的壓力差, 壓力差決定流量, 靜脈體積內的含血量又可分為無效的血量 (只留在靜脈系統內, 壓力差平衡後滯留的血), 及有效的血量(可流回右心房的血量). 約 70% 的血量分布在靜脈循環系統內.
包涵度 compliance: 靜脈內血量和靜脈壓之間的關係, 容納更多血液時, 如果只有上升一點點靜脈壓, 稱為高包涵度。回到心臟的血量, 決定於心室充血的舒張末期的心肌纖維的長度. 根據 Starling's Law, 心肌纖維的長度
後負荷 afterload：左心室收縮，血液向主動脈系統流動所遭遇的阻力，阻力越大，流量越小
回復心輸出與器官灌流最好的方法是找到出血的來源，並加以止血，及配合適當的體液補充。
參考資料
1.ETTC ch3外傷性休克
https://org.vghks.gov.tw/ccm/cp.aspx?n=FE4D0CDCB63D68C6
2.ETTC教學外傷性休克
https://m.xuite.net/blog/ymmcc/twblog/319541075
3.心因性休克
http://web.csh.org.tw/web/cshmagazine/?p=1206
4.血中乳酸
https://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/358547567
5.敗血症
https://www.ysvh.gov.tw/ysvh/code_upload/HealthCate/file1_802_1709144.pdf
6.敗血症之診斷與治療
https://www.seccm.org.tw/files/index_iBook/iBook_003_CH07試閱.pdf
7.與時俱進之外傷復甦急救準則
https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/36
https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/37
8.氧合血紅素解離曲線(Oxyhemoglobin Dissociation Curve)
https://blog.xuite.net/chengyuh/wretch/164837906
9.外傷致命三要素:低體溫、酸血症與凝血異常
http://www.doctor.org.tw/file/74-3-5.pdf
10.Renin-Angiotension-Aldosterone System, RAAS
http://www.tsim.org.tw/journal/jour25-5/03.PDF
