1.初步評估與處置
A:airway maintenance with restriction of cervical spine monitor
呼吸道維持與頸椎限制移動
B:Breathing and ventilation
呼吸與通氣
C:Circulation with hemorrhage control
循環與通氣控制
D:Disability(assessment of neurological status)
失能(神經學狀態評估)
E:Exposure/Environmental control
暴露與環境控制
2.Definitive airway
A:呼吸道問題：無法維持呼吸道
B:呼吸問題：給予面罩給氧後仍無法足夠血氧濃度、呼吸停止
C:循環問題：由於腦部低灌流造成遲鈍或躁動
Obtundation or combativeness resulting from cerebral hypoprefusion.
D：失能問題：GCS<9
3."Rapid Sequence Intubation" changed to "Drug Assisted Intubation"
4.出血性休克分級Hemorrhagic Shock/Physiologic Classification
增加鹼基Base deficit(箭頭取代數字、項目增加)
5.休克時的輸液治療
初始輸液治療(Initial Fluid Therapy)
成人1L/小兒(<40kg):20 mL/kg
->限制輸液概念，越少晶狀輸液越好。
6.大量輸血定義改變
受傷後24小時內輸血超過10U的pRBC
或
1小時內輸血超過4U的pRBC
->因應RBC:血小板:FFP=1:1:1，大量輸血會稀釋血漿與血小板。
7.大量輸血原則(損害原則DCR)
pRBC,plasma and platelets 1:1:1比例輸注
盡量減少多餘晶狀液的給予
損害控制Damage Control
8.Tranexamic acid 建議使用
對於嚴重創傷病患院前使用Tranexamic acid 可改善存活率
3小時內開始使用1gram滴注10分鐘，接著8小時後再給1gram
考慮在急診使用床邊檢測機器
Point-of-care testing (POCT)
早期檢測結果，就能早點做下一個決策
9.血小板血品輸注
如果病人使用抗血小板劑(如Aspirin)，儘管血小板數量正常，仍考慮給予血小板血品輸注。
現在考慮TXA輸注，它的目標是讓產生的血塊不要溶解，但是還是要讓身體的血塊產生。如果現在服用抗血小板劑，就不能讓血塊順利的產生，因此要補充健康的血小板，讓身體產生血塊，加強止血的效果。到院前救護要非常注意患者是否有在服用抗血小板劑或抗凝血劑。血品有沒有辦法將凝血異常矯正回來。
10.六大危及生命傷害
呼吸道阻塞(Airway Obstruction)
氣管支氣管傷害(Tracheobronchial Tree Injury)
張力性氣胸(Tension Pneumothorax)
開放性氣胸(Open Pneumothorax)
大量血胸(Massive Hemothorax)
心包膜填塞(Cardiac Tamponade)
把連枷胸合併肺挫傷(Flail Chest and Pulmonary Contusion)移到二度評估。
11.Extended FAST(eFAST)
可利用Extended FAST(eFAST)來診斷張力性氣胸(六個位置)
針刺減壓(Needle thoracocentesis)
大人-第五肋間、腋中線稍前方(乳頭定位)
the fifth interspace slightly anterior to the midaxillary
小兒-第二肋間、鎖骨中線
(2nd ICS mid-clavicular line for child)
1.美國人胸肌(體型)太厚/較胖，10公分長針頭戳入後還未到達肋膜腔，決定改變針刺減壓的位置，選擇最薄的地方以增加成功率。
2.針刺減壓的位置靠近縱膈腔，而不在鎖骨中線。
容易傷到其他重要器官與血管，改到側邊比較不會傷到重要器官。
小兒沒有這個問題，位置不變。
3.第六肋間容易戳到肝臟與脾臟，不確定第五肋間位置，可往上一個肋間，建議不要往下一個肋間。
4.第五肋間上緣，肋骨下緣有血管與神經存在。第五肋間就是第六肋骨上緣。
12.針刺減壓的替代方案
當針刺減壓後，因導管管腔阻塞，無法將張力性氣胸變為單純性氣胸時，可利用手指胸腔造口技術(Finger thoracostomy technique)做替代方案來減壓。
13.大量血胸(Massive Hemothorax)
用一根胸管(28-32 French)放置引流，位置第五肋間、腋中線稍前方
胸管從36-40號轉成28-32號，越粗傷口越大。
引流效果36-40號與28-32號相同。
14.創傷性主動脈(Traumatic Aortic Disruption)
創傷性主動脈破裂患者，如果沒有禁忌症，建議利用短效乙型阻斷劑(short-acting beat blocker)來達到心跳<80bpm、平均動脈壓60-70mmHg的目標。
與內科DAA治療目標相同。
15.創傷性心臟停止Traumatic Circulatory Arrest
創傷性心臟停止患者一到達ER後，3分鐘後使用兩條胸管進行引流
第一次循環2分鐘沒有ROSC，第二循環第3分鐘就準備把胸管插進去引流。如果胸管置入後沒有ROSC就準備開胸，判斷出血位置。
如果心臟破裂使用止血裝置貼上、肺動脈直接止血鉗夾住，如果是下方腹部出血，直接用降主動脈夾住，爭取開刀時間。
16.尿道傷害(Urethral Injury)
(1)尿道口有血
(2)會陰和陰囊的瘀血或血腫
觸診攝護腺不是一個尿道傷害可靠的徵象
Palpation of the prostate gland is nor a reliable sign of urethral injury.
觸診攝護腺當作可有可無的檢查原因
重點不是在要不要摸攝護腺，而是用眼睛看尿道口有血、會陰和陰囊的瘀血或血腫。而且攝護腺摸到或摸不到，無法確認尿道是否斷裂。
17.骨盆骨折Pelvic Fracture
將腹膜前填塞(Preperitoneal packing)放入流程圖
腹膜前填塞是一個當血管栓塞被延遲或不可得時的一種控制骨盆出血的替代方案
18.修正的GCS
19.輕度頭部外傷mild Brain Injury
(1)對於輕度頭部外傷要做電腦斷層，建議轉院。
(2)強調抗凝血劑藥物使和即時轉院的重要性。
20嚴重腦傷病患
在一開始24小時，避免過度換氣，除非腦疝。(特別強調)
(1)腦疝:瞳孔一大一下、IICP sign明顯
(2)舊版假想嚴重腦傷病人，腦壓已經上升，可以考慮輕度過度換氣
(3)過度換氣會造成血管收縮，腦血液灌流下降，腦部缺血更厲害。除非腦疝脫徵象出現，否則不能給予過度通氣。(條件變嚴格)
21.非腦傷患者，考慮允許性低血壓(80~90mmHg)。
腦傷病人的血壓控制，降低死亡率，改善預後。
(1)50-69y/o，SBP>=100mmHg
(2)15-49y/o & >=70y/o，SBP>=110Hg
SBP>=110mmHg比較好記(110~140mmHg最好)
22.腦傷病患的治療目標SpO2>=95%
(1)創傷病人氧氣給越多越好，內科給氧要特別小心。
(2)ACLS SpO2<94%才給氧，否則不要給氧。氧氣給太多會產生過多自由基，對器官不好。(小心給予氧氣)。
23.創傷性腦傷病患抗凝血劑的逆轉治療
24.抗癲癇藥物Anticonvulsants
不推薦預防性使用phenytoin(Dilantin)或valproate(Depakote)來預防晚期創傷後癲癇。phenytoin推薦使用來降低早期創傷後癲癇。
沒有癲癇發生，不建議是用抗癲癇藥物。除非癲癇發作再給予使用。
25.脊椎神經運動測試
一個節段用一個動作測試(one level，one motion)
26.不須進行影像檢查即可拔除頸圈或固定器的判斷方法
CCR & NEXUS
27.脊椎減移(Spinal Motion Restriction)取代脊椎不動(Spine Immobilization)
28.兩側股骨骨折(Bilateral Femur Fractures)
顯示增加併發症與死亡的風險，暗示病患遭受重大外力注意相關其他外傷
29.抗生素建議(參考)
30.熱傷害Thermal Injuries
(1)輸液:Lactate Ringer
(2)成人 2ml/kg x BW(kg) x TSBA(%)
小兒3ml/kg(age<14y/o)、嬰兒(含未滿30公斤)3ml/kg+需要含糖溶液、電傷4ml/kg
(3)成人由4ml/kg改成2ml/kg原因
2011年研究一群燒燙傷病人，一邊用2ml/kg，一邊用4ml/kg
結果兩組的罹病率與死亡率一樣，既然預後一樣就採用2ml/kg
(4)尿量
成人(>=14y/o) 0.5ml/kg/hr or 30-50 ml/hr
小孩(<14y/o) 1ml/kg/hr
嬰兒(<=30kg) 1ml/kg/hr
電燒傷 1-1.5ml/kg/hr until urine clears
(5)電燒傷
一開始應先以4//%TBSA的輸液來確保足夠的尿量，在成人應有100ml/hr，在小於30公斤的兒童應有1-1.5ml/kg/hr的尿量。一旦尿顏色變得清澈，才降低輸液流速，讓成人的尿量降到標準的0.5ml/kg/hr
31.小兒輸液復甦
標準給法
一開始給予20ml/kg，接下來在1到2次20ml/kg等張晶狀液
接下來10mL/kg packed RBC
限制晶狀液平衡血品復甦策略
一開始給予20ml/kg張晶狀液
接下來10-20ml/kg packed RBC 和 10-20ml/kg fresh frozen plasma and platelets(沒有證據比標準作法好)
32.評估小兒需進行電腦斷層流程圖(參考)
<2歲小兒適用、>=2歲小兒適用
33.孕婦腹部外傷的原因:絕多數是Blunt鈍傷
當陰道流出的液體pH值>4.5，則須懷疑羊膜破裂(標準放鬆)
34.孕婦癲癇要分清楚是子癇症還是一般癲癇
子癇症:MgSO4、一般癲癇:BZD
到院前一律使用BZD IM注射、因為院前沒有MgSO4
35.轉院
假如診斷工具不會改變治療計畫，則轉院前不須執行。
然而進行穩定生命危急情況的處置需要立即被執行。
36.ABC-SBAR交班
