專章3-胸部創傷筆記

胸部創傷
1.胸部解剖學
    氣道-

    口鼻咽-喉-氣管支氣管肺

    體表標記-
    鎖骨中線、胸骨中線、脊椎中線、肩胛骨線
     腋前線、腋中線、腋後線
     橫膈膜位置與針刺減壓位置

2.呼吸生理學
   通氣、擴散、循環
   外呼吸、內呼吸、右心系統、左心系統
   氧合血紅素解離曲線(CO2、pH、Temp、2-3-DPG)
   吸氣與吐氣
   呼吸調節(化學受器、物理受器)
   血壓調節(循環)
   酸鹼平衡(肺與腎)
   低氧驅動-與COPD比較(PaCO2不敏感改PaO2調整)

3.評估
   呼吸次數、呼吸型態、呼吸音
   血氧濃度值、波行二氧化碳濃度監測
   胸部:視聽扣觸

   氣管偏移、頸靜脈怒張、單側呼吸音

4.特定傷害
    三胸二塞一氣道
    張力性氣胸、開放性氣胸、大量血胸、呼吸道阻塞、心包膜填塞、氣管支氣管斷裂
    
     呼吸道阻塞(顏面骨折、喉部骨折、氣管損傷)
     肋骨骨折、連枷胸、肋骨鎖骨肩胛骨
     單純氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸
     肺挫傷、血胸、大量血胸
     心臟挫傷、心包膜填塞、創傷性主動脈斷裂
     橫膈膜破裂、食道破裂

5.處置
      肺挫傷與大量血胸
      三面貼與張力性氣胸
      RSI與外科氣道
      針刺減壓與胸管置放
      心包膜穿刺術
      超音波eFAST(待處理)

6.針刺減壓
    (1)適用時機:張力性氣胸
         呼吸窘破、單側呼吸音減弱或消失、失償性休克(SBP<90mmHg)
    (2)原則:減少影響患者呼吸、通氣與循環的張力性氣胸構成的胸內壓力
         在胸內壓增加變成張力性氣胸的病人身上，患側的胸部需要被減壓
　　如果胸內壓力沒有被釋放，會影響患者通氣能力、減少靜脈血液回流
　　造成心輸出量減少甚至死亡。
　(3)技術操作
        i.消毒皮膚
       ii.大號針(10-14號)有硬針上有導管的靜脈留滯針，長度至少8公分
          如果沒有16號也可以使用
        iii.位置:腋前線第五肋間為優先，小兒考慮鎖骨中線第二肋間
       iv.垂直刺入胸腔，空氣流出時就不要再把針往前推(固定軟針、防止折到)
     (4)風險轉移
       i.成功的針刺減壓會把張力性氣胸轉換成開放性氣胸(釋放壓力、未改善氣胸狀況)
         並逆轉縱膈腔位移造成的靜脈回心血流減少而導致的血液動力學不穩定。
       ii.第二肋間容易操作，但可能胸壁太厚未刺到肋膜腔。
          不小心扎到鎖骨下血管、內乳動脈、心臟或肺臟血管會造成大出血。
          腋中線處的胸壁較薄、扎針成功率高、運送時比較穩定、不容易移位
       iii.價格便宜效果好
           減壓用的管路比患者呼吸道管徑小很多，氣體不太可能從管路進入胸腔中
           使用設計好的單向閥價格不菲，不需要設置單向閥去避免氣體進入。